보험 진료 후 보험금을 청구했을 때, 보험사로부터 현장심사가 필요하다는 통보를 받았다면 이는 보험사가 손해사정사를 통해 보험금 지급의 타당성을 조사하려는 과정입니다. 이 과정은 보험사가 청구된 보험금이 정당한지 확인하기 위해 시행됩니다. 현장심사는 주로 다음과 같은 경우에 진행됩니다:
- 보험 가입 초기(1~2년 이내)에 보험금 청구가 발생한 경우.
- 고액 보험금(예: 암 진단비, 뇌졸중 진단비 등)이 청구된 경우.
- 의학적 소견 없이 과다한 진료나 치료가 의심되는 경우.
현장심사란 무엇인가?
현장심사는 손해사정사가 직접 병원 기록, 환자 인터뷰 등을 통해 보험금 지급의 적합성을 판단하는 절차입니다. 손해사정사는 중립적인 위치에서 보험 계약자와 보험사의 입장을 모두 고려하여 공정하게 손해를 산정하는 전문가입니다[1][2].
보험사는 이 과정에서 계약자의 동의를 얻어 병원 기록, 진료 내역 등을 확인하며, 필요 시 의료자문을 요청할 수도 있습니다. 이는 과잉 청구나 부당 청구를 방지하기 위한 조치입니다.
대처 방법
현장심사 통보를 받았다면 다음과 같이 대응할 수 있습니다.
1. 손해사정사 직접 선임권 활용:
- 보험사가 지정한 손해사정사가 아닌 독립적인 손해사정사를 선임할 수 있는 권리가 있습니다.
- 이 경우 비용은 보험사가 부담하므로, 독립 손해사정사를 통해 공정한 심사를 받을 수 있습니다.
2. 서류 및 정보 제공 시 유의점:
- 개인정보 동의서를 작성할 때, 특정 병원명만 기재하여 불필요한 정보 제공을 방지하세요.
- 건강보험공단 자료나 국세청 의료비 내역 제공은 선택사항이며, 협조하지 않아도 심사가 거부되지는 않습니다.
3. 의료자문 요청 시 신중히 대처:
- 의료자문은 대부분 보험사에 유리하게 작용할 수 있으므로, 전문가 상담 후 동의 여부를 결정하세요.
4. 보험 약관 확인:
- 본인이 가입한 보험 약관을 꼼꼼히 검토하여 보상 범위와 지급 조건을 확인하세요.
5. 전문가 상담:
- 상황이 복잡하거나 불리하게 전개될 가능성이 있다면 변호사나 독립 손해사정사의 도움을 받는 것이 좋습니다.
주의사항
- 현장심사가 진행되더라도 이는 계약자가 잘못을 했다는 의미는 아닙니다. 따라서 당황하지 말고 차분히 대응하세요.
- 만약 현장심사 과정에서 부당한 대우를 받거나 권리가 침해된다고 느낀다면 금융감독원에 민원을 제기할 수 있습니다.
손해사정사 선임 비용은 다음과 같은 경우에 따라 다르게 부담됩니다
1. 보험사가 손해사정사를 선임한 경우
보험사가 자체적으로 손해사정사를 선임하거나 제3의 손해사정사를 지정한 경우, 그 비용은 보험사가 부담합니다. 이는 보험사의 책임 하에 이루어진 조사이기 때문입니다.
2. 소비자가 독립 손해사정사를 직접 선임한 경우
소비자가 독립 손해사정사를 직접 선임하면, 그 비용 역시 보험사가 부담하도록 규정되어 있습니다. 다만, 이 경우 보험사의 동의를 얻어야 하며, 선임 시점이 중요합니다. 예를 들어, 보험사가 손해사정 업무를 시작하기 전에 소비자가 독립 손해사정사를 선임하면 비용을 보험사가 부담해야 합니다.
3. 독립 손해사정사의 수수료
독립 손해사정사의 수수료는 일반적으로 청구 보험금의 10~15% 수준으로 책정되며, 사건의 복잡도에 따라 달라질 수 있습니다. 그러나 소비자가 직접 선임한 경우에도 비용 부담은 원칙적으로 보험사가 책임지게 됩니다.
대처 방법
- 독립 손해사정사를 활용하려면:
보험금 청구 후 7일 이내에 독립 손해사정사를 선임하고, 이를 보험사에 통보하여 동의를 받아야 합니다.
- 보험사의 설명 의무 확인:
보험사는 소비자에게 독립 손해사정사를 선임할 수 있다는 점과 비용 부담이 자신들에게 있다는 사실을 충분히 설명해야 합니다.
따라서, 소비자는 자신의 권리를 인지하고 필요 시 독립 손해사정사를 요청하여 공정한 심사를 받을 수 있습니다.
손해사정사를 선임하려면 다음 절차를 따라야 합니다. 이는 보험금 청구자가 독립적인 손해사정사를 선임하여 공정한 손해사정을 받을 수 있도록 보장하는 과정입니다.
1. 손해사정사 선임권 행사 가능 여부 확인
- 손해사정사는 보험금 지급 여부와 금액을 산정하는 전문가로, 보험금 청구자는 이를 직접 선임할 권리가 있습니다.
- 이 권리는 보험사가 손해사정을 시작하기 전에 행사해야 하며, 보험사는 반드시 소비자에게 이 권리를 안내해야 합니다.
2. 손해사정사 선임 절차
① 선임 의사 통보
- 보험금 청구 후, 3영업일 이내에 독립 손해사정사를 선임하겠다는 의사를 보험사에 통보해야 합니다. 통보는 서면, 문자, 이메일 등으로 가능합니다.
- 만약 3영업일 내에 의사를 밝히지 않으면, 보험사가 자체적으로 선임한 손해사정사가 업무를 진행하게 됩니다.
② 필수 서류 제출
- 선임 의사를 밝힌 후, 아래와 같은 서류를 준비하여 제출해야 합니다:
- 선임 동의 요청서: 손해사정사를 선임하겠다는 공식 문서.
- 손해사정사의 자격 증빙 서류: 금융감독원 등록증, 손해배상보장예탁증서 등.
- 기타 필요 서류: 보험 약관 및 청구 관련 자료.
③ 보험사의 동의
- 보험사는 소비자가 선임한 손해사정사가 자격 요건과 동의 기준에 부합하는지 확인합니다. 부적합하다고 판단될 경우, 재선임을 요청할 수 있으며, 이 경우 5영업일 내에 새로운 손해사정사를 지정해야 합니다.
④ 최종 선임 완료
- 모든 절차는 소비자가 선임 의사를 밝힌 날로부터 20일 이내에 완료되어야 합니다(기한 연장의 경우 최대 10일 추가 가능).
3. 독립 손해사정사 찾기
- 독립 손해사정사는 개인적으로 직접 찾거나, 플랫폼 서비스를 활용할 수 있습니다.
- 예: _올받음_이나 _실손지킴이_와 같은 플랫폼을 통해 무료로 신뢰할 수 있는 손해사정사를 연결받을 수 있습니다.
- 플랫폼은 특히 실손보험과 같은 소액 사건에서도 쉽게 이용 가능하며, 공정성을 보장합니다.
4. 비용 부담
- 소비자가 선임한 독립 손해사정사의 비용은 원칙적으로 보험사가 부담합니다. 단, 소비자가 보험사의 결과에 불복하거나 별도로 추가 선임한 경우에는 본인이 비용을 부담할 수 있습니다.
주의사항
- 무자격자나 보험 사기에 연루된 손해사정사는 선임이 제한될 수 있습니다.
- 보험사가 정당한 이유 없이 소비자의 요청을 거부하거나 부당하게 처리한다면 금융감독원에 민원을 제기할 수 있습니다.
이 과정을 통해 공정하고 투명한 손해사정을 받을 수 있도록 적극적으로 권리를 행사하시길 바랍니다.